医院是怎么划分等级的？保险公司理赔为什么要限定医院？

买保险，对于“理赔”不少小伙伴都是很关心的。

小至猫狗抓伤，大到生病住院，都少不了和“医院”打交道。

明明是看同一种病，因为去的“医院”不同，有的人拿到了保险金，有的人却被拒赔。

究竟医院是怎么划分等级的？保险公司理赔为什么要限定医院？

下面跟着奶爸一起来看看。

医院是怎么划分等级的？

保险公司理赔为什么要限定医院？

奶爸总结

一、医院是怎么划分等级的？

根据国家卫健委2021年4月公布的全国医疗卫生机构数：

目前我国医院数量有3.5万家，其中：公立医院有11832家，民营医院有23710家。 

目前划分医院有几种不同的方法，奶爸也给大家详细介绍一下：

1、按照经济类型

一般分为公立医院和民营医院两种。

（1）公立医院

是指政府设立，纳入财政预算管理的医院，也就是国营医院、国家出钱办的医院。

是解决基本医疗、缓解人民群众看病就医困难的医疗服务体系主体，收费有严格的规定。

（2）民营医院

是指非政府公办的，具有私人性质的医院，也称为私立医院。

可根据病人需求和医疗市场的变化，随时调整服务项目和服务价格，费用会相对很高。

2、按医院等级

通常医院被划分为三个等级：一级、二级、三级（数字越大级别越高）。

各个等级又分为甲、乙、丙三等，而三级还增设了特等。

（1）一级医院——初级卫生保健机构

一般是基层医院、卫生院，主要是为社区提供医疗、预防、康复、保健综合服务。

（2）二级医院——地区性医院

一般是地区性医院，主要是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务，可以接受一级医院转诊病人。

（3）三级医院——全面的医疗预防技术中心

跨省市及面向全国各地提供医疗卫生服务，具有更全面的医疗、科研等能力。

主要提供专科（包括特殊专科）的医疗服务，解决危重疑难病症，并接受二级医院转诊病人。

其中要注意的是，民营医院可以与公立医院平等的参与等级评定。

也就是说，单从二甲、三甲这些级别看不出是公立还是民营医院。

怎么鉴别医院的类别呢？

可以看医院的名称，比如XXX人民医院、XXX大学的附属医院，一般为公立医院；

而如博爱医院、博大医院等大都为民营医院，而且大多数是专科医院。

如果拿捏不准，也可以直接咨询医院的工作人员。

二、保险公司理赔为什么要限定医院？

保险公司一般对医院的限定为：二级及二级以上的公立医院，或保险人认可的医疗机构。 

保险公司理赔时限定医院，原因主要也有以下几个：

1、确保就诊医院的正规性

一方面，二级及以上公立医院，是由国家出钱办的医院，正规性强，其服务水平、医疗技术都有保证。

另一方面，可以让被保人更好地获得有效治疗，减少医疗风险，保障被保人的权益。

2、确保医疗费用的合理性

大部分公立医院收费有严格约定。

私立医院则更为灵活，可根据市场变化和客户需求灵活调整医疗服务项目及价格，可满足病人多样、更优质的需求。

但是私立医院也存在乱收费、欲谋取高利润的问题。

大多数医疗险条款中，都有指出医疗费用是“必需且合理的花费”。 

合理是指“符合通常惯例”。

简单来说看病的费用不能超出一般医疗水平，因为同一病的惯例治疗方法，全国大体都是一样的，不可能相差太多。

尤其是我国公立医院经常是人满为患，常见病、重大疾病都有无数的案例，所以治疗方法不会存在偏离于平均水平巨大的情况。

必须是指“疾病所必需的医疗项目”即遵医嘱，例如因肺炎入院治疗，就报销医生开具治疗肺炎相关的医疗费用。

显然公立医院更符合保险公司的经营管理，也可以有效的控制医疗费用的支出。

3、防止恶意骗保

医患联合骗取保险金的案例常有发生。

除了限制医院，不少保险公司还会限制xx地区投保，在所列地区医疗机构就诊的不予报销。 

比如北京市平谷区，就曾是骗保重灾区，近百人的骗保案例轰动一时。 

买保险讲究相互诚信原则，为了防止这类骗保事件发生，保险公司干脆“一刀切”，将失信地区纳入不予报销行列。

但也有例外，比如危急生命需要紧急抢救，无法去符合条件的医院就医时，可以先就近抢救，再与保险公司联系报备。

再根据保险公司要求，提供相关证明，等急救情况稳定，再转入保险公司指定或认可的医疗机构治疗。

这种情况下，保险公司经过核实后，也会按照保险条款正常理赔。

三、奶爸总结

保险公司对医疗机构进行限制，一方面是为了规范管理，保障医疗费用的合理性；另一方面，也是更大限度的让被保人获得有效治疗。

因此，在就医时，一定要留意“就诊医院”是否符合要求，避免减少不必要的理赔纠纷。

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