从好医保“拒赔”风波，一次说清保险免责条款那些事儿

最近，好医保因拒保风波被卷进网络舆论旋涡，不少网民表示“再也不相信爱情保险了。”

此事广大网民与业内人士已经有了充分讨论，并得到了相对妥善的解决，奶爸在此不做细评。

此次风波也再次提醒我们：

买保险不仅要看它保什么，也要看它不保什么。

忽视免责条款和投保须知，当心买到“假保险”！

——这里的“假”，是指保险合同要求跟自身实际情况不匹配、不符合自己需求的产品。

今天，奶爸就和大家一次说清保险免责条款那些事儿。

〡什么是免责条款

〡意外险免责条款解析

〡医疗险免责条款解析

〡重疾险免责条款解析

〡寿险免责条款解析

〡奶爸总结

01  什么是免责条款？

所谓免责条款，就是保险公司以合同约定不承担哪些责任，不保什么。

它大致有两种表现形式。

显性免责：高调申明哪些情况不保，在合同中很容易就能找到加粗的“责任免除”四个大字，就是它了。

 （点击查看大图）

隐性免责：低调、隐蔽，散落在合同各处，不仔细看有时还挺难发现。

比如大部分百万医疗险规定1万元以内的医疗费用不赔，再比如“投保须知”、合同底部字体很小的“名词释义”、或是具体条款中提到某些情况不赔，本质上都是免责条款，只是披着不同的外衣罢了。

投保前看清楚，查仔细，是必须要做的功课。

02  意外险免责条款解析

意外险保的是意外医疗、意外伤残或死亡。

它的理赔标准是：外来的、突发的、非本意的、非疾病的。

这三个条件必须同时满足，缺一不可。

意外险，一般有两种情况不赔：

原因免责：“由于某些原因”造成身故/伤残，不赔。

期间免责：“在某些期间内”发生身故/伤残，不赔。

从下表中可以看出，大致包括故意行为（如自杀）或违法犯罪行为，战争、灾害等不可抗力，以及跟疾病相关等情况。

 （意外险常见免责条款）

说完常规的，再说几个“奇葩”的。
比如：

 （点击查看大图）

这是之前在支付宝卖得不错的一款意外险，假设小王买了100万保额，有一天走在路上，被掉下的广告牌砸死了，这款意外险是不赔的。

或者假设小王去河里游泳不小心淹死了，这款意外险只赔保额的一半，也就是50万。

你说那这款意外险不是坑人嘛，其实倒也不至于。人家斗大的字写清楚了的，谈不上欺骗，但如果你在投保的时候没仔细看，就容易产生纠纷了。

再比如有些意外险中规定：因发生意外就医，如果是在北京平谷区、怀柔区、密云县的医院就医的，不予理赔。

之所以有这项条款，是因为此前北京平谷区、怀柔区、密云县三个地区的医院可能发生过骗保的情况，因此被部分保险公司拉入了黑名单。

这几种我们常规理解的“意外”，意外险一般都不赔，或者有特殊约定的才赔：

妊娠期：

在此期间，因妊娠导致的意外事故一般是无法获得赔偿的。

如果想在怀孕期间有意外保障，可以考虑生育险、高端医疗险、母婴险等。

猝死：

猝死和中暑、高原反应等，都属于疾病引起的死亡，所以意外险是不赔的。

不过现在有一部分意外险已经可以附加猝死责任。

个体食物中毒：

一般情况下，3人以上的群体性中毒才符合意外险赔付要求，因为个体中毒可能是因为个人疾病或体质不好导致的。

手术意外：

手术本身就有风险，且在手术前就已经知晓，不符合意外险中“非疾病、突发、非本意”的条件。

因病摔倒：

摔倒的原因是疾病，不属于意外险保障范围，基本不赔。

进行高风险运动：

进行高风险运动，包括跳伞、攀岩、潜水、蹦极、赛马等，出险概率非常高，大部分意外险是会列入免赔范围的。

也有适合从事高危活动人群的险种，点击高危职业投保攻略即可了解。

意外险的免责条款，除了通用的那些，还要重点关注投保须知、是否有特殊免责规定。

03  医疗险免责条款解析

医疗险主要针对“门诊和住院”所产生的费用——包括门诊费用、药费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用、各种检查费等。

医疗险最常见的免责条款包括：不保障既往症、先天性和遗传性疾病、整容行为、非法行为、高风险行为和生育行为。

由于杠杆高、理赔门槛低，医疗险免责条款通常有十几条。

以某百万医疗险免责条款为例（节选）：

（点击查看大图）

一般来说，医疗险的免责条款当然是越短越好。免责条款越少，能投保的概率就越大。

这几种情况很常见，没有写进医疗险免责条款，很容易被忽视：

不在保障范围内：

比如，王大伯买了平安e生保plus，因病住院花了5000块钱住院费，去找保险公司报销。这是赔不了的。

因为不止e生保plus，基本上所有百万医疗险都有一万块钱的免赔额，而王大伯住院花的5000，还在免赔额内，当然不能赔。

既往症：

即：投保前所患的疾病，是不保障的。这个很好理解，带病投保，还想让保险公司报销，人家当然不会同意。

不过如果投保前所患的疾病已经治愈，就没有影响了。如果你不确定自身的既往症属于哪种情况，建议及时咨询规划师，以免多花钱或白花钱，还得不到保障。

等待期出险：

除意外险外，其它健康险都是有等待期的，医疗险的等待期一般是30天。

买了医疗险，等待期内生病了，保险合同一般都会说明不承担保险责任；也有一些产品会返还保费或者部分承担保险责任，比如按保额的10%赔付。

未如实健康告知：

医疗险的健康告知是几大险种里面最严格的，主要是为了规避恶意骗保或带病投保。

重复一下健康告知的技巧：有问必答，不问不答。当然，要如实告知。

不在保障期内：

这一条主要针对短期医疗险。有些医疗险是交一年保一年的，很多人买了之后，过期了也不知道。如果医疗险不在保障期内，肯定是不能赔的。

因此建议做好保单管理，及时续保，或者可以考虑买长期医疗险。

医疗险的免责条款设定相对细致，如果你身体原本就有一些小毛病，投保时应多花些时间认真研读，如果不确定，建议多咨询专业人士，必要时线下核保。

04  重疾险免责条款解析

重疾险以保障重大疾病为核心，其免责条款相对来说比较简单，各个产品差异不大，主要是为了防止道德风险，“故意作死”的情况，以及不可抗力事件导致出险。

以下是信泰完美人生守护（尊享版）重疾险免责条款，基本包含了常见的免责情况。

（点击查看大图） 

前面说到，重疾险免责条款大多是行业共性，大家不用过于担心，投保时也不用太过在意那款产品免责最优。

但是，要注意下面这几种情况，基本不赔：

等待期出险

比如说小王买了某款重疾险，等待期是90天，第80天的时候，小王确诊了肺癌，按合同约定，是不赔的。

但如果是因为意外导致的，就不受此限制，保险公司会照常赔付。

得了合同约定外的疾病

重疾险保大病，得了那些大病会赔，合同有明确规定。如果得的是寻常的尿结石，即使做了手术啥的，重疾险也不会赔。

没有达到理赔标准

 很多人都认为重疾险确诊即赔，包括不少保险代理人也是这么跟大家说的。

但其实这种说法还不够全面。我们常说的恶性肿瘤，的确是确诊即陪。除此之外，重疾险还有两种理赔标准：

实施了某种手术，或者达到了某种疾病状态。

这里就不详述了，投保时可查阅相关条款或咨询专业人士。

未如实告知

即投保时如实告知健康状况。如果我们故意隐瞒病史，没有如实告知，保险公司有权解除合同，不必承担重疾险赔付责任的。关于如何如实告知，>>猛戳了解

05  寿险免责条款解析

寿险的免责条款，与重疾险类似，通常都是最基本的几条。

以华贵大麦定期寿险的免责条款为例：

（点击查看大图） 

（点击查看大图） 

我们可以看到，由于寿险的理赔条件与身故有关，除了某些故意和违法行为，以及诸如战争、自然灾害等不可抗力等情况，其它无论因疾病身故还是意外导致身故，都能获赔。

因此也可以说，寿险的免责条款是四大险种里最简单的，投保时不需要花太多时间研究。

06  奶爸总结

今天的文章略长，但依然不可能完全覆盖所有保险的免责条款。

当你决定决定要买一份保险时，请抱着对自己和家人负责的态度，对产品有个清晰的认知，弄清楚它保什么、不保什么、怎么用、怎么赔。

如果实在看不懂，还可以来咨询奶爸，一定给你专业、中立、合理的投保建议。

千万不要因为懒，就只管给钱投保，而不管合同究竟写了什么，否则，最终吃亏、麻烦的还是自己。

想了解更多关于保险的知识，可以关注下方“奶爸保公众号”或添加奶爸微信：naibabao86咨询。

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