什么是医保DRG改革？有何影响？医保DRG改革后，百万医疗险还有必要买吗？

近几年，关于医保DRG改革的议论和话题越来越多：

 

“医保与医院的结算方式变了样，这对普通人有什么影响？”

 

“听说医保实施DRG后，上医院看病跟以前不一样啦？”

 

甚至有很多朋友误以为，医保DRG改革后，没必要买百万医疗险了。

 

今天我们就来详细聊聊医保DRG改革。

 

一、什么是医保DRG改革？

 

过去，医院看病按项目付费，医保与医院按固定比例结算，导致医保基金在人口老龄化压力下负担沉重。

 

为了构建医保、医疗、患者三方共识，提高医保使用效率，改变医保“被动买单”、医院粗放发展、患者看病负担重的问题，医保DRG改革应运而生。

 

DRG（Diagnosis-Related Groups）是一种更科学、精细的医保支付模式，按疾病诊断相关分组付费，每个分组有固定费用。

 

以30岁王先生的阑尾炎手术为例，医保为阑尾炎手术设定固定金额3000元，医院的花费将影响其盈亏：

 

第①种情况，医院刚好花费3000元，医院不赚不亏。

 

第②种情况，医院花费4000元，超出的1000元需医院自担。

 

第③种情况，医院花费2500元，剩余的500元归医院支配。

 

自2019年起，北京、上海、天津等地已陆续试点。

 

截至2023年底，全国超过90%的统筹地区已开展DRG/DIP支付方式改革。

总的来说，

医保DRG改革通过更科学的支付模式，旨在提高医保基金的使用效率，减轻医院和患者的经济压力。

 

随着改革的深入，预计将进一步优化医疗资源分配，提升医疗服务质量。

 

二、医保DRG改革的作用和一些困扰

 

先来看看医保DRG改革的作用与成效，

 

1. 降低医疗支出

 

DRG改革鼓励医院采取更精准、科学的治疗方案，提升疾病诊治效率，有效减少医疗支出。

 

2. 缩短就医时间

 

昆明市试点DRG改革后，患者平均住院日减少1天。

 

青海省实施DRG改革，平均住院床日下降0.8天，医疗次均费用降低100余元。

 

湖南省职工医保住院次均费用近10年首次下降，减少966元/人次。

 

3. 提升医疗资源利用率

 

通过提供高质量和人性化服务，吸引患者，提高医疗资源的使用效率。

 

当然，DRG改革也有其挑战：

 

1. 国际经验与问题

 

美国DRG实施后，部分费用前置至门诊，导致门诊费用增加。

 

法国1992年引入DRG，新药价格高昂，医院不愿使用，影响患者治疗。

 

2. 中国的创新对策

 

针对疾病分组不断优化，设置特例单议制度，确保医保支付与临床需求更匹配。

 

3. 政策推进与完善

 

2023年7月，国家医保局发布《关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》。

 

重点优化重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题。

 

医保DRG改革通过精准医疗和优化资源分配，有效降低医疗支出和就医时间，提高资源利用率。

 

面对国际经验中的挑战，中国通过创新对策和政策完善，不断推进医保支付方式改革，以更好地满足临床需求和患者利益。

 

三、医保DRG改革对普通人有哪些影响？

 

医保DRG改革紧密关系到每个人的健康和经济安全，因此，我们不仅要维护身体健康，还要为家人和自己提前规划保险。

 

1. 健康生活，预防为先

 

定期体检和坚持锻炼是预防疾病的关键。通过体检，可以在疾病初期发现并及时治疗，避免小病发展成大病。

 

锻炼身体，提高免疫力和抵抗力，是降低医疗风险的有效手段。

 

2. 社保与商业医疗险的结合

 

社保作为基础保障，DRG改革有助于减轻医疗负担，让常见疾病的治疗更加经济实惠。

 

为了获得更优质的医疗服务，考虑配置商业医疗险，尤其是百万医疗险，以小额保费获取高额医疗保障，性价比高。

 

3. 中高端医疗险的增值选择

 

经济条件允许的情况下，中高端医疗险可以提供更广泛的医疗资源和更舒适的就医体验。

 

中高端医疗险可以报销二级以上公立医院的特需部、国际部、VIP部，甚至指定私立医院的费用。

 

享受无需排队即可轻松预约专家号，就医环境优越，有利于治疗和康复，但费用相对较高，且医保和大多数商业医疗险不报销。

 

若大家想要了解更多中高端医疗险产品，可以看看这篇：中高端医疗险怎么挑选？2024年中高端医疗险有哪些值得买的？ 

 

四、百万医疗险产品推荐

 

有人说，医保DRG改革后，就没必要买百万医疗险了。

 

认为医保DRG改革后无需购买百万医疗险的观点是片面的。

 

DRG改革对百万医疗险的住院报销影响有限，医保结算后，超出免赔额的费用百万医疗险仍可报销。

 

此外，改革后，医院可能为控制成本，减少非必要的住院和将部分检查治疗移至门诊。

 

百万医疗险对门诊报销通常限于住院前后数天（7天或30天）的急诊，可能会受一定的影响。

 

但尽管医保DRG改革可能对百万医疗险的门诊报销产生一定影响，但其在报销高额医疗费用方面的核心作用未变。

 

对于广大投保人来说，购买百万医疗险仍然是必要的。

 

综合对比了多款产品后，奶爸也给大家推荐3款优质的百万医疗险产品： 

 

 

人保金医保2号

 

这款产品的核心主险年免赔额支持无理赔递减至7000元。

 

还新增了0元免赔医疗保险金，即便感冒、发烧住院治疗，也可以报销。

 

在上一代基础上，升级了院外恶性肿瘤特定药品，提升到163种，其中有3种CAR-T药品。

 

还新增了轻中症关爱金、特定疾病及意外失能和恶性肿瘤失能保障。

 

有重疾住院绿色通道、手术安排、住院垫付、在线问诊和特药服务，而且危急重病不受医院限制。

 

很适合追求长期医疗保障、更全面保障，注重院外特药保障的人群。 

 

蓝医保长期医疗

 

这款产品稳定性强，适合老年人、免疫力低的人群投保。

 

可选特定药品保障，特药清单拓展至162种，34项健康管理服务全新升级。

 

除一般、重疾医疗，还保障55种中轻症特定疾病，给付1万元重大疾病关爱保险金。

 

2位及以上同时投保即可享受家庭保单95折优惠，三项医疗保障共享免赔额，赔付概率更高。

 

很追求保障全面、高性价比，或者追求长期医疗保障的中老年人。 

 

平安长相安2号

 

这款产品最高支持70周岁投保，支持给配偶父母投保，无理赔免赔额可最低减至5000元

 

外购药、质子重离子、特殊门诊费用等皆可保障，还新增了指定疾病康复医疗责任、基因检测责任

 

新增院外重疾药品（不限药品清单）、重大疾病确诊、特定疾病特需医疗三大附加保障

 

2人即可成家庭单，最高可享85折优惠，家庭单可共享免赔额

 

支持“9+1”健康服务权益：包括门诊/住院协助、暖心陪诊、院内护工看护、出院交通安排及陪同等

 

很适合追求长期医疗保障的中老年群体，家庭共同投保，注重理赔门槛低的人群

 

五、奶爸总结

 

医保DRG改革后，个人和家庭应更加重视健康和保险规划。

 

通过定期体检和锻炼，坚持参保，并根据经济状况考虑商业医疗险和中高端医疗险，可以为家庭提供更全面的医疗保障。

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