保险公司理赔调查要调查什么？保险理赔注意事项有哪些？

买了保险后，大家最关心的话题之一，就是保险的理赔问题：

听说在申请理赔都要被调查，是不是真的？

保险公司到底调查什么？体检记录、多年前的门诊记录都能查到吗？

理赔调查是不是就是打算拒赔了？

究竟保险公司理赔调查要调查什么？保险理赔注意事项有哪些？

今天奶爸就和大家聊一聊。

什么情况需要进行理赔调查？ 

保险公司理赔调查要调查什么？

保险理赔注意事项有哪些？

奶爸总结

一、什么情况需要进行理赔调查？

并不是所有申请理赔的单子，保险公司都会去调查。

通常，保险公司的“核赔”分两个部分：审核和查勘。

在审核环节，如果被保人提交的资料各方面都没问题，符合理赔条件和范围，就直接赔付了；如果是不属于保险责任，就直接拒赔。

但如果被审核人员发现一些“蛛丝马迹”，那就要进入查勘环节，也就是理赔调查。

重点关注的就是以下几种情况：

1、理赔金额太大

案件预估赔付金额高，比如高额寿险。

为防止骗保，保险公司会持谨慎态度进行调查，

还可能从财务、负债情况去核查客户的投保动机。

大额金钱面前，人性能不能经受住考验，也是保险公司会去考虑的。

2、投保后没多久就出险

比如：刚过等待期的医疗险或者重疾险，立马出险申请赔付。

保险公司就会怀疑存在逆选择风险，肯定要调查一下。

3、提交的病历上有既往症史或其它可疑点

比如病历上出现投保时未进行告知的既往症史：如几年前体检异常、5年前做过XX手术、先天性XX等等。

保险公司就需要去调查，看看是否符合合同免责条款，又或者是否与此次理赔产生关联等。

4、在不同公司投保n份同类型保险

如果同时在多家保险公司申请理赔，保险公司会收到保险行业平台的通知，

保险公司通常也会进行调查，查明购买保险的行为和动机是否有疑点。

再根据调查结果进行理赔。

5、证明材料存疑

比如证明材料存在涂改、伪造等虚假嫌疑；

又或者是措辞不专业、描述不合理等异常情况，例如男性出险，病历体征为女性。

保险公司对证明材料存疑，势必需要考证清楚才能予以理赔。

一旦确定为需要调查的案件，保险公司才会出动调查，

一些“疑难杂症”案件，保险公司还会委托第三方调查机构来调查，关键时刻甚至会寻求公安的配合。

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二、保险公司理赔调查要调查什么？

通常来说，保险公司都会有自己的理赔调查团队，

但调查往往需要耗费不少人力物力，

所以也有部分保险公司，委托专业的调查公司去做，节省成本。

1、常见的保险理赔调查流程和内容

奶爸整理了常见的6种理赔调查流程和内容，如下图：

当然并不是所有案件都要按照这6个流程进行，

保险公司会结合每个案子的实际情况多渠道调查。

只要保险公司想查，大部分内容还是能查的到的。

比如医保卡记录、理赔记录，只要留下了记录，那只要调取相关记录，就一清二楚了。

这里奶爸重点跟大家说说病历和体检报告：

l 病历

现在大部分城市，不管住院还是门诊病历都是电子病历，

根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》规定：

门诊病历保存≥15年，住院病历保存≥30年。

所以基本所有电子病历都能查到，早年小诊所看的纸质病历，不一定能够覆盖。

不过，如果保险公司有心要查，这就不好说了。

l 体检报告

大部分公立医院的体检，都需要提交个人身份证等相关信息，

这就留下了个人记录，是一定能够查到的。

现在大部分私立体检机构也需要实名，

所以，千万不要心存侥幸！

保险公司这样做并不是刻意刁难某个人，而是尽量保证理赔的公平性，

避免别有用心之人隐瞒病史、拖延就诊等行为来骗保。

2、保险公司的调查权从哪里来？

有的人就会好奇，保险公司调查的都是个人的隐私，这样做不违法吗？

其实，保险公司的调查，还真就合理合法的，

并且，还是投保人本人亲自许可的。

这个授权一般在《投保须知》里面，比如以下这款产品的个人信息授权：

大部分的保单中，都会有这么一份信息授权：

涉及投保人、被保人、受益人的全部信息，包括但不限于投保、理赔、医疗信息；

而任何医疗机构、公安部门、保险公司等都可以提供相关资料。

不过，虽然保险公司调查权，但调查是有“时效”的。

也就是说，无论调查结果如何，保险公司必须在30天内给出理赔结论，

并在达成赔付协议后，在10天内支付理赔金。

银保监会大大也会在后面盯着，所以无休止调查或者故意拖着不赔，是不存在的！

三、保险理赔注意事项有哪些？

对于绝大多数的人，买保险只是安安心心买个保障，

怎么可以避免“投保一时爽，理赔火葬场”呢？

注意以下几点：

1、投保前不要去体检

如果保险公司没有明确要求，那么投保前没有必要主动体检。

万一因为体检中发现健康异常，反而可能留下隐患。

关于买保险是否需要体检，可以看看这篇：买保险是否需要提前去体检？体检后如何健康告知？

2、做好健康告知

健康告知≠全部告知。

保险公司问到的情况如实回答，没有问到的情况不用特意交代。

如果身体有些小毛病，或者体检有些小异常，建议寻找专业人士协助，避免漏告和误告。

3、医保卡不要外借他人使用

前面我们提到，保险公司调查对象之一就有医保卡。

医保卡外借后，相关的就诊、住院和体检等记录，都会被记录在医保卡持有人名下。

容易造成理赔调查误区，需要自证非常麻烦。

所以，医保卡千万不能外借！

即便保险公司拒赔了，事情还有转机，

大部分朋友，都可以通过法律途径来维护自己的合法权益。

四、奶爸总结

虽然保险公司的调查“花招”不少，

但并不可怕，只要我们自己做好健康告知，出险事故在责任范围内，

符合理赔条件的，绝大部分都会顺利理赔。

不过保险确实是个专业又略有复杂的事儿，建议咨询专业人士更省力省心。

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